Tous les sujets sont à traiter
Vos réponses doivent tenir en quelques mots
SUJETS
Sujet : N°1
Vous recevez en hospitalisation une femme de 76 ans que vous suivez pour un diabète de type 2 et qui consulte pour une fièvre avec frissons depuis la veille. Son traitement comporte la metformine 500 mg x 2/jour depuis 2 ans. Elle a été traitée un mois auparavant pour une
cystite par une dose unique d'ofloxacine 400 mg. Elle n'a aucun signe fonctionnel, l'examen clinique complet est sans particularités, en particulier l'auscultation cardiopulmonaire, l'abdomen est souple, l'examen neurologique est normal. Vous mesurez la température à
38,9°C.
Question 1 :
Quel est le diagnostic le plus probable ?
Question 2 :
Quels examens biologiques complémentaires prescrivez-vous pour étayer le diagnostic et
évaluer sa gravité ? (cinq réponses maximum)
Question 3 :
Quel traitement entreprenez-vous en urgence ?
Les trois glycémies capillaires des 24 premières heures de votre prise en charge sont comprises
entre 12 et 18 mmol/l. L'ionogramme et la fonction rénale sont normaux.
Question 4 :
Quelle est votre attitude thérapeutique ?
Question 5 :
Après 48 heures, la patiente est apyrétique sous votre traitement mais elle se plaint d'une
douleur très intense et insomniante de la région lombaire droite. Quel examen prescrivezvous ?
Sujet : N°2
Vous recevez aux urgences une patiente de 90 ans pour chute. Elle a été amenée par les pompiers. Vous apprenez qu'elle a pour principaux antécédents une fibrillation atriale
traitée par bisoprolol 2,5 mg/jour et apixaban 5 mg matin et soir, une dégénérescence
maculaire liée à l'âge et une arthrose sévère des 2 genoux. Elle n'a jamais fait de
complication iatrogène. Elle vit seule à domicile, est autonome pour la toilette et l'habillage,
elle marche avec un déambulateur à l'intérieur de son appartement mais n'ose plus sortir
seule depuis 2 ans. Vous apprenez par les pompiers qu'elle a été retrouvée au pied de son
lit, qu'elle présente une plaie du scalp et qu'elle a probablement passé plus de 6h au sol.
C'est la 3ème fois ce mois-ci qu'ils sont appelés au domicile de la patiente pour chute.
Question 1 :
Citez 6 complications potentielles de la chute que vous recherchez à l'examen clinique.
Question 2 :
Au vu du contexte, quel examen doit être réalisé en urgence. Justifiez.
Question 3 :
Quel(s) facteur(s) de risque de chute retrouvez-vous dans l'observation ?
Question 4 :
Vous prenez la pression artérielle de la patiente, elle est à 150/90 mmHg couchée et 120/70 mmHg après 1 min d'orthostatisme. Quel diagnostic évoquez-vous ?
Question 5 :
Quelle prise en charge proposez-vous en première intention pour le diagnostic de la question
4?
Question 6 :
Quelle complication de la chute se traduite par une rétropulsion importante avec une station
debout impossible sans aide humaine et une composante anxieuse ? Quelle en est la prise en
charge ?
Question 7 :
Parmi ces propositions, qu’elles sont celles qui nécessitent une prescription
médicale ?
Auxiliaire de vie
Infirmière à domicile
Kinésithérapie
Aide-ménagère
Sujet : N°3
Une patiente de 38 ans consulte au service d'accueil des urgences pour une douleur basithoracique gauche non fébrile évoluant depuis 4 jours. La patiente décrit également une douleur basi-thoracique droite apparue le jour même. Dans ses antécédents on note une thrombose veineuse profonde après une césarienne il y a 7 ans. La patiente ne rapporte pas
d'alitement prolongé récent, ni d'immobilisation. Elle n'a pas d'allergie. Cliniquement aux urgences, la fréquence cardiaque est à 90 battements/minute, la pression artérielle est mesurée à 110/78 mmHg, la saturation en oxygène à 96 % et la température à 37,2 °C. La patiente ne rapporte pas de toux ni d'expectoration. L'auscultation cardiopulmonaire est normale. Les mollets sont souples et indolores. L'électrocardiogramme montre une tachycardie sinusale sans autre anomalie. La radiographie de thorax est normale.
Question 1 :
Citez 9 facteurs de risque de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) doivent-être recherchés pour compléter l'interrogatoire chez cette patiente
Question 2 :
Votre interrogatoire ne retrouve pas de facteurs de risque de MTEV autres que ceux présents dans l'énoncé. Quel dosage biologique réalisez-vous chez cette patiente ?
Question 3 :
Justifiez le dosage biologique que vous avez prescrit.
Question 4 :
Vous décidez de réaliser un angioscanner thoracique.
Citez les 3 éléments que vous devez vérifier chez cette patiente avant de prescrire l'examen?
Question 5 :
L'angioscanner thoracique montre une embolie pulmonaire lobaire inférieure droite et soussegmentaire postérieure gauche.
Quels signes cliniques recherchez-vous pour déterminer la sévérité de l'embolie pulmonaire et décider de la suite de la prise en charge ?
Question 6 :
En l'absence de signes de sévérité, vous décidez d'un traitement ambulatoire par anticoagulation orale. En l'absence de contre-indication, quel traitement médicamenteux débutez-vous chez la patiente ?
Question 7 :
Quels conseils lui donnez-vous quant à sa contraception future ?
Sujet : N°4
Un patient de 85 ans est adressé dans votre service par le médecin de l'EHPAD pour une
fibrillation atriale non connue 3 mois auparavant.
Ses antécédents sont une démence type Alzheimer MMS (Mini Mental Status) 22/30. une
hypertension artérielle, hypertrophie bénigne de la prostate, des fuites urinaires
occasionnelles, un diabète de type 2, une insuffisance rénale chronique avec une clairance
de la créatinine à 20 ml/mn (selon la formule de Cockroft). Il a besoin d'être aidé pour la
toilette et l'habillage mais se déplace seul dans l'établissement où il est bien intégré.
Son traitement comprend clorazépate dipotassique (Tranxène*) 20 mg le soir, clonidine
(Catapressan*) 0,15 mg x 2/jour, néfopam (Acupan*) 20 mg x 3/jour, oxybutynine
(Ditropan*) 1 x 2/jour, et metformine 1000 mg x 2/jour.
La fréquence respiratoire est à 22/min, la saturation en oxygène en air ambiant à 88 %, la
pression artérielle mesurée à 140/80 mmHg et fréquence cardiaque à 120/min.
L'auscultation pulmonaire retrouve des crépitants des deux bases pulmonaires, il est
apyrétique. Il a pris 5 kg en 5 jours, et on retrouve des œdèmes des membres inférieurs.
Question 1 :
Quels sont les médicaments inappropriés chez ce patient, préciser pourquoi ?
Question 2 :
Décrivez les principes de la prise en charge thérapeutique de cette décompensation cardiaque.
Question 3 :
Vous décidez de débuter un traitement anticoa pour la figulantbrillation atriale. Citez 2 molécules que vous pouvez utiliser chez ce patient.
Question 4 :
Deux mois plus tard, le patient est retrouvé dans le coma au pied de son lit à l'EHPAD.
Il est transféré aux urgences de votre hôpital où le diagnostic d'hémorragie intra- cérébrale
massive avec inondation ventriculaire est posé. Il n'y a pas d'indication neurochirurgicale. Il
est transféré dans votre service pour prise en charge palliative. Légalement, quels sont les
aides à la décision que vous devez recueillir ?
Question 5 :
La prise en charge palliative a été décidée. Le patient présente une polypnée superficielle à
35/min, il est encombré, son visage est crispé et il gémit. Quels sont les médicaments que
vous débutez pour le soulager ?